人民法院报案例精选之保险合同纠纷类（五）

  发布时间：2013/2/27 22:48:54 点击数：

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导读:人民法院报案例精选之保险合同纠纷类（五）（四十一）投保车辆被撞报废，保险公司理当先赔（四十二）肇事者无证驾驶致人死亡，保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿（四十三）客车送货遇车祸，改变用途难获赔（四十…

人民法院报案例精选之保险合同纠纷类（五）

 

 

（四十一）投保车辆被撞报废，保险公司理当先赔

 

（四十二）肇事者无证驾驶致人死亡，保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿

 

（四十三）客车送货遇车祸，改变用途难获赔

 

（四十四）保险合同中隐性免责条款及效力的认定——北京西城法院判决刘宇诉保险公司财产保险合同纠纷案

 

（四十五）交强险索赔诉讼时效的起算——浙江安吉法院判决范连法诉大众保险湖州公司索赔案

 

（四十六）车辆不当维修，费用未获支持

 

（四十七）被保车辆全损，理赔不应双重标准

 

（四十八）发生交通事故，车主无责遭拒赔，法院认定车险霸王条款无效

 

（四十九）驾照过期十天后出车祸，保险公司不能以此拒赔

 

（五十）患尿毒症未透析被拒赔，重病程度单方说了不算

 

 

 

（四十一）投保车辆被撞报废，保险公司理当先赔

 

2010年4月，K公司为其所有的一辆越野汽车购买了《机动车辆保险》，车辆损失险保险金额为225800元，附加(机动车损失)不计免赔率特约险等险别，保险期间从2010年4月开始一年。2010年10月，K公司驾驶员驾驶该车行驶时，因王某驾驶的大货车采取措施不当导致多车相撞，致使K公司的越野汽车和多辆汽车燃烧报废。经高速公路支队《道路交通事故认定书》认定，此次事故由王某承担全部责任。事故发生后，K公司要求保险公司赔偿车辆损失，保险公司未予赔偿，K公司将保险公司起诉至锦江法院。

 

原告K公司认为，被告应依照保险合同约定对原告车辆损失承担赔偿责任。被告赔偿原告车辆损失后，原告将会积极向被告提供相关资料和信息，以便被告向该次事故的直接责任人追偿。

 

被告保险公司认为，自己不应直接承担损失，该损失应由事故责任人赔偿，不足部分再由被告承担。

 

K公司为其所有的车辆在保险公司购买了不计免赔机动车损失险，双方形成保险合同关系。K公司驾驶员驾驶该车辆在保险期间发生交通事故，造成被保险车辆燃烧全损。虽然事故发生后，《交通事故认定书》认定K公司不承担事故责任，但根据保险法规定，投保人、被保险人和受益人有权要求保险人承担赔偿责任，故K公司在未取得事故责任人及保险人的赔偿情况下，依据与保险公司建立的保险合同关系，要求保险公司承担保险赔偿责任符合法律规定。现K公司请求保险公司在机动车损失险责任范围内赔偿已折旧金额216666元，因K公司购买的不计免赔机动车损失险的金额为225800元，该主张赔偿的折旧金额未超过保险范围，且保险公司也对其金额予以确认，故应予以支持。

 

最终，四川省成都市锦江区人民法院一审判决被告保险公司向原告K公司给付车辆损失费216666元。（2011.3.31）

 

（四十二）肇事者无证驾驶致人死亡，保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿

 

2011年1月21日，柳江县男子阿扣驾驶两轮摩托车沿国道322线行驶时，碰撞横过道路的行人阿海，造成车辆损坏，阿海受伤送医院抢救无效于当晚死亡。2月18日，柳江县公安局交通管理大队作出《道路交通事故责任认定书》，认定阿扣承担此次交通事故的主要责任，阿海承担次要责任。两轮摩托车所有人为阿扣，该车在中国人民财产保险股份有限公司投保有机动车交通事故责任强制保险（简称交强险）。阿扣未取得驾驶资格，无机动车驾驶证，事故发生时属无证驾驶。

 

事故发生后，阿扣支付了死者家属赔偿款1万余元。因余下赔偿，双方未能达成协议。死者阿海的妻子、儿子、女儿等6人为原告，于今年3月14日诉至法院，请求判令被告保险公司在交强险责任限额内赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计14.7万余元；判令被告阿扣在交强险责任限额外，按其在此次交通事故中承担的责任赔偿原告的损失。

 

被告保险公司辩称，被告阿扣未取得驾驶证，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定，不应由保险公司承担赔偿责任。死者在本次事故中也有过错，故请求法院驳回原告要求保险公司赔偿的请求。

 

被告阿扣表示，被告保险公司在交强险责任限额内赔偿后，愿意赔偿超过部分的合理损失。

 

法院审理后认为，交通事故发生时，肇事两轮摩托车在人保公司投保有交强险，事故发生在保险期限内，故应先由该公司在交强险应当赔偿的项目及限额内对6原告承担赔偿责任，不足部分根据被告阿扣在事故中承担的主要责任，应由被告阿扣承担80%的赔偿责任。

 

对于6原告的各项损失，法院依法确定为115336元，均属交强险规定赔偿的项目，限额为11万元，余下限额外的5336元。按被告阿扣承担80%份额计算，为4268.8元，则6原告应得赔偿款为114268.8元，减去被告阿扣已付的10600元，6原告尚得赔偿款为103668.8元，该赔偿款在赔偿限额内，故由被告保险公司全部承担。

 

针对被告保险公司称被告阿扣系无证驾驶造成交通事故，故依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条，保险公司不应承担赔偿责任的主张，审理此案的法官认为，交强险是指由保险公司对被保险机动车造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失在责任限额内予以赔偿的强制性保险。交强险是基于公共政策的需要，为了维护社会大众的利益，以法律法规的形式强制推行的保险，其主要目的在于保障车祸受害人能够获得基本保障，具有社会公益性。驾驶人未取得驾驶资格造成交通事故，保险公司亦应在赔偿限额内对受害人的人身伤亡损失进行赔偿，这更符合交强险对社会公众利益的保护原则及交强险的公益性质。

 

《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条亦均规定了机动车发生交通事故造成他人损失的，由保险公司在保险责任限额范围内予以赔偿。《机动车交通事故责任强制保险条款》系中国保险监督管理委员会制定，法律位阶较低，不能对抗《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定。

 

最终，广西壮族自治区柳江县人民法院一审判决被告保险公司在交强险赔偿限额内赔偿10.3万余元。（2011.6.25）

 

（四十三）客车送货遇车祸，改变用途难获赔 

 

李先生诉称，2011年1月31日7时左右，他驾驶金杯牌面包车在朝阳区双桥路上行驶，为躲避自行车与迎面开来的大货车相撞。李先生在发生交通事故后立即致电某保险公司，请求按照保险合同的约定进行赔付。此次事故经交警认定，李先生承担事故全部责任。3月28日，保险公司向李先生出具拒赔通知书，理由是：客运机动车不得违反规定载货，而李先生当天车里装满了货物，违反了法律规定，故根据保险条款的约定，该次事故属于免责范围，保险公司不予赔付。

 

保险公司辩称，李先生所称当天只是用汽车为自家运了一点货物，这一情况并不属实。经保险公司勘察，李先生驾驶的金杯小面包车后排坐椅已被全部拆除，撞坏的熟食等物品散落在车厢和地上，车上发现几张送货单。在询问笔录中，李先生称车辆平常就用做给超市送货，且每天早上都送，事发时正载着货物给双桥的永辉超市送货，车上载着9种产品共计871.5斤。

 

法院审理后认为，双方在商业保险合同中约定车辆的使用性质为家庭自用，且双方亦在保险合同相关条款中约定被保险人对保险标的危险程度显著增加负有通知义务。现李先生擅自变更车辆用途，将自用客车用于运货之用，且由此获得利益回报，故公司有权拒绝对李先生进行赔付。

 

审理该案的法官说，因车辆用途的擅自改变引发保险标的危险程度显著增加，将导致保险事故发生的概率及保险金覆盖率超过保险人订立合同所能合理预计的概率，对于保险公司而言，这种行为既不可预测，又不可控制，打破了保险合同项下权利义务的平衡，此时，如继续按原合同的约定维持其法律效力，则对于保险人而言将显失公平。因此，保险法明确规定，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人负有通知的义务，如被保险人未履行规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的交通事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

 

因此，对于广大机动车保险的被保险人而言，在行车驾驶过程中，除需遵守相关道路交通安全法规外，还应严格按照保险合同约定的用途使用机动车辆，避免因图一时便利或心存侥幸，改变约定用途，最终落得付出保费却又无法得到保险公司理赔的尴尬境遇。

 

最终，北京市海淀区人民法院审结此案，一审驳回李先生的诉讼请求。（2011.6.24）

 

（四十四）保险合同中隐性免责条款及效力的认定——北京西城法院判决刘宇诉保险公司财产保险合同纠纷案 

 

 刘宇于2009年11月16日为自有轿车（以下简称保险车辆）向中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）投保了车辆损失险等保险，保险期间为2009年11月18日至2010年11月17日。保险合同条款在“赔偿处理”部分约定：保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。被保险人或者保险车辆驾驶人根据有关法律规定自行协商或由公安交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，保险车辆方负全部事故责任的、主要事故责任的、同等事故责任的、次要事故责任的，事故责任比例分别不超过100％、70％、50％、30％。

 

2010年2月1日，刘宇驾驶保险车辆行驶至北京市西城区复兴路与南礼士路路口时，车的前部与陶建平驾驶的车辆相撞。陶建平负事故全部责任，刘宇无责任。刘宇为修理保险车辆花费修理费16.7万元。

 

保险公司认为，保险合同条款约定，保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。保险车辆一方在交通事故中无责任，故保险公司对此次事故中刘宇的损失不承担赔偿责任。刘宇遂向法院起诉，要求判令保险公司赔偿车辆损失16.7万元。 

 

北京市西城区人民法院经审理认为，保险合同条款在“赔偿处理”部分约定的“保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任”，实质上减轻或免除了保险公司的赔偿责任，符合免责条款的本质特征。保险公司未对上述条款履行提示及明确说明义务，故上述内容不生效，保险公司不能援引上述内容拒绝承担赔偿保险金的责任。刘宇车辆损失中的2000元由交强险负责赔偿，余额16.5万元保险公司应在机动车损失险项下予以赔偿。2010年8月20日，法院判决：保险公司赔偿刘宇16.5万元。该判决现已生效。

 

保险合同条款中包含保险责任、责任免除（或除外责任）、赔偿处理、释义等组成部分。相当多的保险合同条款设计不合理，在“赔偿处理”、“释义”等合同其他部分也包含有免责性质的条款，本文将该类条款称为隐性免责条款。大多数保险公司认为，“责任免除”部分之外的条款，纵使包括免除或减轻保险公司责任的内容，也不属于免责条款，保险公司对该部分条款不具有提示说明义务。

 

所谓保险合同中的免责条款，是指保险公司对于本属于保险责任范围内的保险事故所造成的保险标的的损失，因某种原因不承担或者少承担保险责任的情形。免责条款的本质在于，保险责任范围内的保险事故发生之后，属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔付的保险金，由于某种特定事由出现，保险公司赔付保险金的责任完全或者部分免除。判断一个合同条款是否属于免责条款，既不能仅依据其是否被置于保险合同条款中的“责任免除”这一部分，也不能仅依据其是否被冠以“责任免除”的名称，而要依据该条款所约定的权利义务具体内容来判断该合同条款是否具有免责条款的特征。如果该条款符合免责条款的本质，则属于保险法所规定的免责条款，如果不具有免责条款的特征，则不属于免责条款。

 

由上述分析可知，隐性免责条款符合免责条款的本质，属于免责条款。通过新旧保险法关于免责条款内容的规定也可以得出这一结论。旧保险法关于免责条款使用的词语是“责任免除条款”，新保险法使用的是“免除保险人责任的条款”。立法者在词句上所进行的修订表明，“免除保险人责任的条款”不仅包括合同中“责任免除”条款，也包括合同其他部分免除或减轻保险人责任的条款。

 

如果合同条款在“责任免除”部分之下，则必然属于免责条款；如果合同条款在“责任免除”部分之外，只要在性质上属于减轻或者免除保险公司保险责任的条款，没有该条款，保险公司就应当承担保险责任，则该条款即属于免责条款。

 

本案中，保险合同条款在“赔偿处理”部分约定：保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。根据该条款的约定，保险责任范围内的道路交通事故发生之后，如果保险车辆一方无责任或者承担次要责任，保险公司就可以根据该条款免除或者减轻赔偿责任。根据免责条款的本质，该条款属于免责条款。

 

保险法第十七条第二款规定了保险公司对格式条款的提示说明义务。保险事故发生后，保险公司如果以免责条款进行抗辩，应证明对免责条款履行了提示说明义务，否则免责条款不产生效力。在实践中，保险公司通常提交投保书证明履行了提示说明义务。但是，几乎所有保险公司的投保书仅写明保险公司履行了对“责任免除”部分的提示说明义务，由于合同中确实有“责任免除”部分，据此不能得出保险公司对“赔偿处理”、“释义”等部分的隐性免责条款履行了说明义务。另外，新保险法还规定了保险人对免责条款的提示义务，在实践中可以发现，多数保险公司采用对免责条款加粗、加黑的方式履行提示义务，但是这仅限于对合同中的“责任免除”部分，对“赔偿处理”、“释义”等部分的隐性免责条款保险公司并没有履行提示义务。因此，如果保险公司以隐性免责条款抗辩原告方的诉讼请求，在其不能证明对该条款履行了提示、明确说明义务的情况下，其抗辩理由一般不能获得支持。

 

本案中，保险公司对合同条款“赔偿处理”部分并没有作出诸如加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，保险公司不能证明其对隐形免责条款履行了提示和明确说明义务，因此，不能以此抗辩刘宇的诉讼请求。（2011.6.16）

 

本案案号：（2010）西民初字第7227号

 

案例编写人：北京市西城区人民法院黄冠猛

 

（四十五）交强险索赔诉讼时效的起算——浙江安吉法院判决范连法诉大众保险湖州公司索赔案 

 

2007年3月17日，范连法驾驶一台变型拖拉机在安吉县递铺镇东山垓村道上与案外人吴作友发生碰撞，造成吴作友受伤及两车损坏的交通事故。范连法在大众保险股份有限公司湖州中心支公司（简称大众保险湖州公司）投保了交强险，保险期间为2006年4月10日至2007年4月9日。2008年8、9月份，县交警大队认定范连法负事故全责，吴作友无责。经交警队调解，范连法与吴作友达成协议，由范连法向吴作友赔偿医疗费、误工费等共计7346.08元。2008年10月底，范连法支付了所有赔偿款。此后，范连法向大众保险湖州公司要求理赔，并于2009年6月23日填写出险通知书交给大众保险湖州公司，大众保险湖州公司则于2010年10月20日向范连法填发拒赔通知书。范连法诉请判令大众保险湖州公司支付保险理赔款7346.08元。大众保险湖州公司辩称，事故发生在2007年3月17日，出险后原告于2009年6月23日向公司索赔，已超过了二年的诉讼时效，被告有理由拒赔。

 

安吉县人民法院审理认为，《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”其中“保险事故发生之日”，对应本案交强险保险事故，应指原告向第三人吴作友承担的赔偿责任具体确定之日，而非指交通事故发生之日，被告将“保险事故发生之日”理解为交通事故发生之日过于机械，故被告抗辩理由不能成立，原告诉请合理。

 

2010年12月15日，安吉县人民法院判决：被告大众保险湖州公司于本判决生效之日起十日内支付原告范连法交强险理赔款7346.08元。

 

判决后，当事人未上诉，被告已履行赔偿义务。

 

在被保险人依法需要对第三人承担赔偿责任的情形下，第三人一旦提出请求，保险事故即确定发生。但在实际操作层面上，是否需要承担责任依赖于事后的认定，只有事后认定被保险人依法应对第三人承担赔偿责任，才能推知保险事故先前即已发生。

 

一般情形下，也只有在被保险人依法需对第三人承担赔偿责任这一事实得到确认的情形下，才有可能去认定被保险人“知道或者应当知道保险事故已经发生”。所以交强险被保险人的索赔诉讼时效应在需向第三人负赔偿责任的事实得到确认之后才能起算。而对被保险人来说，即便在需向第三人承担赔偿责任的事实得到确认之后，仍不足以使其对保险人的赔偿请求权处于可以行使的状态，而必须待被保险人对第三人需支付的具体赔偿数额确定之后，才可行使。因为在具体赔偿数额确定之前，被保险人向保险人行使赔偿请求权并无具体的内容，保险人不可能也无法依该请求支付保险赔偿金。因此，被保险人向保险人行使赔偿请求权必须具备以下两个条件:一是已经确定在道路交通事故中被保险人需要向第三人承担赔偿责任；二是已经确定被保险人需要支付的具体赔偿数额。

 

根据保险法的规定，被保险人的索赔时效从被保险人知道或者应当知道保险事故发生之日起开始计算，但如前所述，在具体赔偿数额确定之前，被保险人事实上无法向保险人行使保险赔偿请求权。如此，必须对保险法所规定的“知道或者应当知道保险事故发生之日起两年”作出解释，而不能只是拘泥于文字表述。众所周知，设立诉讼时效制度是为了通过惩罚权利上的睡眠者，督促权利人尽快行使权利，以维护权利秩序的安定，其规制的是权利能行使而怠于行使的现象。因此，在起算诉讼时效时，必然要满足一个条件，那就是权利人的权利已经处于可以行使的状态，我国保险法对被保险人索赔时效起算点的规定也必然暗含了这样一个前提，那就是“被保险人对保险人的赔偿请求权已经可以行使”，否则，在被保险人还不具备行使请求权的现实条件时就计算诉讼时效，显与时效制度的本旨相违背。所以，保险法规定的“知道或者应当知道保险事故发生之日起两年”应理解为“知道或者应当知道保险事故发生，且保险赔偿请求权可以行使之日起两年”。据此，交强险中被保险人向保险人的索赔时效应从被保险人对第三人应承担的赔偿数额具体确定之日起开始计算。（2011.6.9）

 

本案案号：（2010）湖安商初字第770号

 

案例编写人：浙江省安吉县人民法院 余文尧孙国华

 

（四十六）车辆不当维修，费用未获支持 

 

2010年6月22日，邓某驾驶车辆时不慎撞上停靠在路边的肖某驾驶的桑塔纳2000型轿车，造成两车受损的交通事故，经交警部门事故责任认定：邓某负事故全部责任，肖某无责任。邓某所投保的保险公司对邓某车辆定损为1万元，对于对方桑塔纳轿车推定为全损，同意赔偿2.8万元。但是数月之后，邓某却手持一张5万元的修理费发票向其保险公司索赔，声称其已实际支付了肖某车辆的维修费用5万元，要求保险公司在第三者责任险限额内进行理赔。

 

在肖某及其桑塔纳2000型轿车均下落不明的情况下，法院调查查明：2008年8月，肖某以26550元的价格购买了这辆桑塔纳2000型轿车，该车初始登记为1998年7月，是一辆经过数次转让的二手车，事发时已符合保险合同对于全损的约定。

 

法院审理后认为，车辆的维修费用已远远超过实际价值且在保险公司已告知推定全损的情况下，仍然坚持维修，不符合保险条款的相关约定，违背了合同的经济性原则，不能获得支持，保险公司愿意赔偿2.8万元，应予支持。最终，江苏省吴江市人民法院判决保险公司不用承担对车辆不当维修产生的超过定损部分的费用。（2011.5.21）

 

（四十七）被保车辆全损，理赔不应双重标准 

 

原告曲先生诉称，2009年10月曲先生与保险公司签订了财产保险合同，为其所有的轿车购买了机动车保险，购买保险时保险公司对该车价值评估为9.7万元，并要求曲先生以此作为依据购买机动车损失险、第三者责任险和不计免赔险，曲先生缴纳保费后，保险公司向其出具了保单。2010年4月，曲先生驾驶被保险车辆发生交通事故，经定损员核损，保险公司认为修复已无必要，应当按全损报废，但保险公司不同意按保险单确定的车辆价值9.7万元核算保险赔偿金。曲先生请求法院判令保险公司支付保险赔偿金9万余元。

 

被告保险公司辩称，因被保险车辆推定全损，保险公司愿意按照保险合同约定以被保险车辆2000年新车购置价9.7万元为基价赔偿，按全损计算，至2010年4月被保险车辆的实际价值为3万余元，故请求以此金额予以赔付。

 

庭审中，双方对被保险车辆按全损理赔没有异议，但在计算方式上，相差很大。

 

曲先生认为既然保险合同中确定的保险金额为9.7万元，就应当以该金额为理赔基价，从投保之日2009年10月起计算至出险之日2010年4月止共计5个月，按照0.6%/月折旧，保险公司应当赔付9万余元。

 

保险公司认为，保险金额9.7万元为保险公司确定的2009年投保时的新车购置价，根据保险条款的规定应当以被保险机动车已使用月数即从被保险车辆2000年10月初始购买登记使用时起计算至出险之日2010年4月止共计114个月，按照0.6%/月折旧，保险公司应当赔付3万余元。

 

经查明，被保险车辆2000年的原始新车购置价为16万元。法院认为，保险公司在确定保险金额时明知保险金额大于该车的实际价值，依然以此金额签订保险合同并据此收取多余的保费，其行为违背了公平原则，按新车计价、旧车理赔的“双重标准”造成双方的权利义务不对等，保险公司应该承担相应的理赔风险。

 

最终，四川省成都市锦江区人民法院认定被保险车辆出险时的实际价值等于新车购置价16万元减去折旧所得，为50560元，一审判令被告保险公司赔偿原告曲先生被保险车辆的损失50560元。（2011.5.18）

 

（四十八）发生交通事故，车主无责遭拒赔，法院认定车险霸王条款无效 

 

2010年9月18日凌晨，金辉公司的业务员李先生开着公司的小客车，在顺德105国道由大良往中山方向行驶至顺德容桂鹿茵路口时，与唐某驾驶的泥头车发生碰撞，造成两车受损及唐某受伤的交通事故。经交警认定唐某负全责，李先生无责任。

 

由于肇事司机唐某受伤住院，肇事的泥头车也没有购买保险。想着自己的车已经购买了包括车辆损失赔偿的“全保”，李先生所在的企业金辉公司（化名）就自掏腰包维修了小客车，但是当金辉公司手持车辆全保保单向被告保险公司索赔汽车损失险赔偿金时，保险公司却拒绝赔偿。协商不成，金辉公司只好将保险公司告上了法庭，要求保险公司承担车辆损坏的保险赔偿责任，赔偿已付出的拆检维修费350元、维修费74124元、拖车费440元、评估费3265元，诉讼费877.24元，合计79056.24元。

 

庭审中保险公司拿出双方签订的《保险合同》，认为其中的第26条规定，“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”。本次事故中金辉公司投保车辆的驾驶员李先生在事故中不负责任，因此保险公司不需要承担赔偿责任。

 

顺德法院经审理后认为，保险公司的抗辩理由不能成立，双方签订的保险条款第26条属于格式条款，且与保险法的规定相矛盾，应认定为无效。被告保险公司应当承担事故车辆的损失赔偿责任，向金辉公司赔偿车辆损失78179元。

 

本案主审法官彭彬认为，首先从合同形式上来看，被告所提的“无责免赔”依据即合同条款的第26条，处于合同非明显位置，被告也没有尽到提示及明确说明的义务。其次，从内容上来看，该合同条款第26条属于免除己方责任的格式条款。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，该条款应认定为无效条款。最后，被告车损险条款第26条的约定与《中华人民共和国保险法》规定的保险人应当向被保险人先行赔付的原则相矛盾。将应由被告保险公司承担的风险责任转嫁给了被保险人。该约定不符合保险法的立法目的，更不利于防止道德危险的产生。

 

彭彬认为，按照我国民法及保险法的相关规定，投保车辆发生交通事故后，无责一方的车主既可以依据侵权责任法律关系要求对方车辆车主赔偿损失，同时也可以依据保险合同关系向自己投保的保险公司索赔。当车主选择向投保的保险公司索赔时，保险公司应当依法承担保险赔偿责任。因此被告以原告投保车辆的驾驶人员在交通事故中不负责任为由而拒绝承担赔偿责任的理由不成立。发生交通事故，车主无责任，可车辆损失却遭遇保险公司拒赔。（2011.5.17）

 

（四十九）驾照过期十天后出车祸，保险公司不能以此拒赔 

 

 2010年5月21日下午2时，轿车司机周某驾车从同安区安溪路口加油站内驶出，进入机动车道撞上靠着机动车道右侧正常行驶的摩托车驾驶员老庄。老庄倒在了血泊中，经医院抢救无效身亡。事后，经交警部门认定，肇事车司机周某未让车道内的直行车辆先行，应负主要责任。

 

不久后，老庄的家人一纸诉状将周某和承保交强险的保险公司告上法院，要求他们承担事故损失的70%，即49万余元。

 

保险公司认为，事故发生时周某所持驾照没有年检资料，属于无证驾驶，依法不予理赔。

 

法院审理后认为，驾照过期未年审或未换证的，超过一年才会被吊销，而周某的驾照仅超过10天未年检，因此不是无证驾驶。所以周某所持驾照在有效期内，尽管超过了年审日期，但逾期不足一年，未被吊销，仍然合法有效。据此，法院判决，保险公司要在交强险赔偿额度内，向原告支付12万元；而肇事司机周某应承担41万余元的赔偿责任。

 

判决后，又出现了新的争端。原来，周某的肇事车不仅投保了交强险，还在一家保险公司投保了商业第三者险。所以周某在被法院判决支付41万余元赔偿后，向这家保险公司申请赔偿。可商业保险公司同样认为，周某属无证驾驶，不予赔偿。

 

保险公司不赔，周某又说没钱赔。无奈之下，受害者老庄的家属再次来到同安区法院，向该院执行局申请强制执行，希望法院能让保险公司支付这笔赔偿。

 

由于一审判决中已经确定了周某驾照未年审并不属于无证驾驶，若因为同样的理由，让周某再一次将保险公司告上法庭，不仅手续烦琐，还得耗费大量时间及人力、物力。因此，执行局对这家商业保险公司下达了民事裁定书，冻结该公司账户48万余元，请保险公司协助周某执行法院判决，赔付受害人经济损失。经调解，保险公司同意履行赔付义务。

 

同安区法院执行局局长许瑞敏说，驾驶证超过规定期限未年检与无证驾驶不能画上等号。

 

“无证驾驶”是指驾驶人从来都没有取得过驾驶资格和取得后被注销两种情况，也就是说，在取得驾驶证后到被注销前的这段时间，都不属于无证驾驶。所以，如果在年检到期后到被注销前的这段时间发生交通事故，保险公司也应按保险合同的约定进行理赔。

 

许瑞敏说，驾驶员只要通过了公安机关车辆管理部门组织的驾驶证资格考试，便具有了驾驶资格，只要未被依法取消驾照，就一直具有合法的驾驶资格。机动车驾驶证审验换证属于行政管理范畴，驾照过期未按期换证应由交管部门依法进行处理，道路交通安全法只规定：未随车携带驾驶证、未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的，可以依照本法给予处罚；《中华人民共和国机动车驾驶证管理办法》规定：持证人未申请并超过有效期换证的，依法处罚后予以换证。也就是说，在接受公安交管部门处罚后仍可办理换证手续。在其证件被吊销前不能认定其为无驾驶资格，周某自初次领取驾驶证时起，至保险事故发生时止，并不存在驾驶证被吊销或者驾驶许可被撤销的情况。显然，保险公司以“肇事司机的驾驶证超过有效期”为由拒绝给予保险赔偿，是没有法律依据的。（2011.5.11）

 

（五十）患尿毒症未透析被拒赔，重病程度单方说了不算 

 

原告宋某在被告某保险公司投保了一份医疗保险，约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭（尿毒症）”，保险金额为5万元。该保险条款还规定“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”在保险期内，宋某被诊断为肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但宋某并未进行透析治疗。宋某向保险公司理赔时，保险公司认为，宋某所患疾病不属于理赔范围，宋某对保险公司提起诉讼。

 

法院经审理认为：被告拒赔的主要理由是该保险条款中对“重大疾病”的解释：“慢性肾衰竭（尿毒症）是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方解释，其解释内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小。

 

保险合同是一个权利义务对等合同，保险人单方界定的重大疾病范围不符合常人所理解的重大疾病范围。被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，缩小了投保人获得理赔的范围，违背了保险条款设立之目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，让投保重疾病险的目的失去了价值和意义，故该解释对投保人不产生法律效力。据此，法院判决被告于判决生效后十日内支付原告宋某赔偿款5万元。一审宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

 

本案保险合同比较明确的条款，法院为何没支持保险公司的主张？

 

该案承办法官解释说，保险公司往往在保险合同中不但规定了重大疾病的种类，而且对应赔偿的重大疾病作出了释义，释义中规定被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，这一方面是保险人从降低理赔率、争取更大利润的角度出发考虑的结果，另一方面，也证明了这些条款明显地对得了重大疾病的被保险人而言是不利的。仅仅因为所作手术方式与合同约定不符，保险公司就认定原告所患疾病不属于约定的重大疾病范围，这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。

 

重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。但是各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准，导致索赔时总是保险公司说了算，消费者的利益严重受损。而消费者买了重疾险，总觉得如果被医院诊断为所保障的疾病，就肯定可以得到保险金赔偿，这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然，因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件，如果被保险人没有满足这些条件，即使在医院得到确诊，亦无法得到赔付。也就是说，保险条款上的重疾责任跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的差距。

 

在通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望采用风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。所谓的透析无非是印证肾衰已经到了服药不能解决问题的地步，如果肾衰到了这一地步，说明已经具备理赔条件。还有，透析费用很高，一般家庭支付不了。

 

以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重疾险徒具形式。重疾险的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定发展变化很大，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，不符合医学的发展规律。（2011.5.11）